第一条  为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法》（以下简称《办法》），制定本办法。

第二条  参保人员在定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用，由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用社会保障卡结算，不足部分由本人现金支付。

第三条  自治区本级参保职工在定点医疗机构、定点零售药店刷卡支付的基本医疗保险个人账户基金，自治区医疗保险管理局（以下简称医保局）与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。

（一）结算方式：定点医疗机构、定点零售药店应在金融机构开设基本医疗保险个人账户基金结算账户，并将开户银行名称和账号报医保局备案，医保局将实行转账结算。

（二）结算程序：定点医疗机构、定点零售药店每日需进行结账，月底汇总后在次月的1至5日（节假日顺延）将上月基本医疗保险个人账户刷卡月结算单和结算发票上报医保局，同时将消费明细、日结算单、处方等资料妥善保管备查。

医保局基金管理部门每月对定点医疗机构、定点零售药店的上报材料进行审核，审核无误后，将基本医疗保险个人账户基金与两定机构进行结算。

第四条  参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总额预付”下的多种付费方式进行结算。

医保局区别不同级别的定点医疗机构，参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用，剔除不合理因素，合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。

第五条  定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10%，定点医疗机构实际发生的费用，超过定额标准10%-15%之间的，定点医疗机构和医保局各自承担超标部分的50%；超过定额标准15%以上的部分，全部由定点医疗机构承担。

定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10%-15%之间的结余费用，将其结余部分的50%奖给定点医疗机构；实际发生的费用低于定额标准15%以下的，医保局按实际发生的医疗费用结算。

实行“总额控制”的定点医疗机构，实际发生的费用低于年度总额控制标准，结余的费用全部归定点医疗机构。

定点医疗机构每月将参保患者的出院费用明细月报表汇总后上报医保局，审查合格后，医保局先支付其费用的90%。

第六条  参保人员住院期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经定点医疗机构医保部门批准，其费用均先由本人支付10%，其余90%由统筹基金和个人按规定比例支付；按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品，其费用均先由本人支付10%，其余90%由统筹基金和个人按规定比例支付。

第七条  参保人员门诊就医因病需做特殊治疗者，须经医保局批准，起付标准（300元）以上，最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人按规定比例支付。

第八条  急危重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，可先使用，并在5日内到定点医疗机构医保部门补办审批手续，其费用先由本人支付10%，其余90%由统筹基金和个人按规定比例支付。

第九条  参保人员住院床位费标准按自治区物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定，需隔离以及危重病人的住院床位费，先由个人支付20%，其余部分按规定比例支付。

第十条  参保人员在本级定点医疗机构发生的急诊费用（限三天内）和留观费用，由定点医疗机构负责按规定标准直接结算。

参保人员因公出差或探亲期间发生的符合有关规定的住院或紧急抢救的医疗费用，先由参保单位或个人垫付，诊治结束后，凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据等有效凭证，到医保局办理支付手续。在区外（不包含国外、港澳台地区）发生的费用，报销比例在本地住院报销标准的基础上减低5%，在区内发生的费用按本地住院报销标准执行。

第十一条  经医保局审核批准转往区外定点医疗机构诊治的参保人员发生的医疗费用，先由本人垫付。诊治结束后由所在单位凭转院审批手续、病历资料或复印件、医疗费收据、社会保障卡等有效凭证到医保局审核后按有关规定支付，报销比例在本地住院报销标准的基础上降低5%。经批准转往区外定点医疗机构诊治和复查的，未住院的连续7天内的门诊检查费用列入基本医疗保险支付范围，目录内费用支付70%。急诊、转院和复查的起付线标准比照住院起付线标准规定执行，并与住院起付线合并计算。

第十二条  异地安置退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员，在当地定点医疗机构和定点零售药店发生的符合有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，由本人或家属持外埠就医审批表、所住定点医疗机构或定点零售药店的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费用结算单等有关凭证到医保局办理支付手续。住院医疗费用按参保所在地住院报销比例执行，门诊医疗费从个人账户中支付。

第十三条  参保人员中断基本医疗保险关系6个月以内接续关系的，按5.5%的费率一次性补交中断期间的基本医疗保险费及滞纳金后，可继续享受基本医疗保险待遇，但不划个人账户，缴费年限可连续计算;超过6个月以上接续医疗保险关系的，按5.5%的费率一次性补交中断期间的医疗保险费及滞纳金，并设立一年准入期，缴费年限可连续计算，但不划个人账户，中断期间的医疗费用不予报销。

第十四条  医保局对统筹基金和个人账户基金要分别管理，严格按照各自的支付范围结算，不得相互挤占。

第十五条  医保局每年对定点医疗机构进行履行基本医疗保险服务合同情况的评价。达到合同约定要求的，自治区医保局给付剩余部分；未达到的，按协议予以扣减。

第十六条  本办法自发布之日起实行。

原《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法》同时废止。