【概况】  内蒙古自治区医疗保障局（以下简称“自治区医保局”）是自治区人民政府直属机构，2018年11月10日挂牌成立，整合原分属自治区人力资源和社会保障厅的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险，自治区发改委的药品和医疗服务价格管理，自治区民政厅的医疗救助，自治区卫健委的药品、医用耗材招标采购管理等职责。内设6个处室，分别为办公室、待遇保障处、医药服务管理处、医药价格与招标采购处、规划财务与基金监管处、机关党委（人事处），编制30名。下设自治区医疗保险服务中心、医药采购中心和异地就医结算中心3个正处级事业单位。2021年，全区共有各级各类医保部门272个，工作人员4300余人。至2021年底，全区基本医疗保险参保人数2192.2万人，其中职工医疗保险参保564.7万人，居民医疗保险参保1627.5万人，参保率稳定在95%以上。基本医疗保险基金总收入432.5亿元，总支出342.5亿元，当期结存90亿元。其中，职工医疗保险基金总收入279.9亿元，总支出209.2亿元，当期结存70.7亿元，累计结存479.5亿元；居民医疗保险基金总收入152.6亿元，总支出133.3亿元，当期结存19.3亿元，累计结存117.1亿元。

【医疗保障事业规划编制】  在全面总结“十三五”时期医疗保障发展经验基础上，依据《内蒙古自治区国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《“十四五”全民医疗保障规划》和《内蒙古自治区党委自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，结合全区实际，编制内蒙古自治区首个“十四五”医疗保障事业发展规划。规划期为2021—2025年，远景展望至2035年。该规划是“十四五”自治区规划体系的重要组成部，是“十四五”时期指导全区医疗保障改革发展的行动纲领。规划分5章20节内容。

【医疗保障长效机制】  完成医保脱贫攻坚各项工作，把巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接，优化完善脱贫人口待遇保障政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，制定全区《巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》。各盟市做好困难群众参保工作，特困人员参保率100%，低保、监测人口、稳定脱贫人口参保率99%以上。

【医疗保障制度机制】  实现基本医疗保险盟市级统筹，推动自治区级统筹。巩固完善医疗救助盟市级统筹，增强医疗救助托底保障功能。实现职工医保个人账户扩展到家庭成员共济使用，印发《建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见》，在国家规定框架范围内建立自治区职工基本医疗保险门诊共济保障机制。

【医保目录管理】  把自治区原自行增补的乙类药品全部调出支付范围，提前完成国家要求3年内消化任务。把符合条件的民族药、中药饮片、医疗机构制剂、中药配方颗粒纳入医保基金支付范围。把涉及糖尿病、高血压、恶性肿瘤、白血病等疾病的谈判药品纳入门诊慢性病管理，把适合门诊或药店供应保障的81种治疗重特大疾病谈判药品纳入门诊特殊用药管理，满足患者门诊用药需求。

【居民医保筹资标准】  健全公平适度待遇保障机制和可持续筹资运行机制，全区城乡居民基本医疗保险人均筹资水平提高70元，达到900元以上。

【国家医保待遇清单制度落实】  按照国家医疗保障待遇清单制度要求，明确基本医保内涵、支付边界和决策权限，公平适度保障群众基本医疗保障权益。各地按照“杜绝增量、规范存量”原则，对已出台且与清单不相符的政策措施进行梳理规范。

【“两病”门诊用药保障落实】  推进城乡居民“两病”门诊用药保障工作，累计惠及208.5万患者，基金支付16.8亿元，政策范围内报销比例66.7%。

【长期护理保险制度试点】  推进呼和浩特市、乌海市、满洲里市长期护理保险制度试点工作，提升失能人员生活质量。

【三孩生育政策落地】  将生育三孩费用纳入生育保险待遇支付范围，支持三孩生育政策在内蒙古自治区落地实施。

【助力疫情防控落实“两个确保”】  按照国家医疗保障局  财政部《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》《关于进一步做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的通知》精神，确保确诊、疑似患者和医学观察人员不因费用、目录限制等问题得不到及时救治，确保收治定点医疗机构不因支付政策影响救治。按照“先预拨后清算”原则，向新冠肺炎定点救治机构预拨专项救治资金，支持开展及时救治。

【新冠病毒疫苗及接种费用保障】  按照国家统一部署，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，筹集并预拨疫苗采购资金，及时结算疫苗及接种费用。

【药品和医用耗材供应保障】  出台政策，对疫情防控相关药品、医用耗材和新冠诊断试剂供应保障提出明确要求，即畅通采购渠道，确保医疗机构“应急采”；优化配送管理，确保药品耗材“及时配”；强化跟踪监测，确保药品耗材“足量供”。

【开通疫病医保支付通道】  对确诊和疑似患者使用的、符合卫生健康部门制定的新冠肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目，以及药监局批准调剂使用的用于救治新冠肺炎的部分中药（蒙药）制剂，纳入医保基金支付范围，确保医疗机构及时结算。对确诊和疑似的区内异地就医患者，按区内无异地政策直接结算。

【常态化防疫成本降低】  组织开展新型冠状病毒核酸检测试剂及配套耗材集中带量采购，核酸检测试剂、核酸提取试剂、一次性采样管平均降幅分别为60.3%、69.3%、81.75%；及时调整核酸检测价格，单检先后5次调价，从疫情之初的270元/人次降至35元/人次，混检由最初的25元/人份（5人混检）、15元/人（10人混检）份统一下调至8元/人份。

【药品和耗材集中带量采购】  落实国家组织的5批218种药品及冠脉支架集中带量采购，平均降幅分别达65.9%和93.7%；参加跨省联盟采购，32个中选药品及人工晶体、冠脉扩张球囊平均降幅分别达85%和32.6%、89.8%。牵头开展13省联盟冠脉导引导丝集中带量采购，中选产品平均降幅60.9%；以上三种模式的带量采购实现年度减负20余亿元。

【国家谈判药品落地运行】  推进国家谈判药品在15个统筹区全面落地，累计惠及105万人次，涉及药品费用16.7亿元，医保支付12.5亿元，报销比例为74.7%。建立国家医保谈判药品“双通道”管理工作机制，对适宜定点零售药店供应的品种，实行与定点医疗机构统一的医保支付政策，2021年5月政策出台后，全区有6.8万人次在“双通道”药店购药，基金结算4871.3万元。

【医保支付方式改革】  完善总额预算下按病种、床日、人头等多元复合式支付方式改革，自治区人民政府办公厅印发《内蒙古自治区进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》。国家DIP试点呼伦贝尔市、赤峰市、鄂尔多斯市和DRG试点乌海市全部实现实际付费，均在国家组织的省际交叉评估中获评优秀。付费改革实施以来，试点地区医疗机构按项目付费占比明显下降，收支结构调整成效初显。

【医疗服务价格改革】  健全医疗服务价格管理体系，规范可单独收费医用耗材管理。各盟市推进基本医疗服务价格动态调整，按要求完成13项中医（蒙医）项目价格、5项国家组织冠脉支架集采相关手术项目价格和24项基本医疗服务项目价格调整工作。加快新增医疗服务项目审核，核准新增项目27项，补充调整特需项目7项。开展医疗服务项目价格运行监测评估，指标量化分析做法得到国家医保局肯定。

【异地就医直接结算】  在住院费用跨省直接结算全覆盖基础上，实现门诊费用跨省直接结算县级行政区划全覆盖，提前17个月完成国家2022年底任务目标。2021年，门诊费用跨省直接结算9.2万人次，基金支出1392.2万元；住院费用跨省直接结算22万人次，基金支出32.3亿元。实施区内就医无异地政策，参保群众区内异地就医无须备案、执行参保地待遇。开通“免材料、即时申、即时享”自助备案服务。针对慢性病、特殊病群体，实现区内职工门诊慢特病异地就医直接结算全覆盖，参保群众可在区内任一指定定点医疗机构享受门诊慢特病待遇。

【医保信息化质量建设】  建设全国统一的医保信息平台，自治区医保局发挥医保信息化建设支撑和引领作用，将信息平台建设作为全区医保部门的“头号”工程、“一把手”工程，按照国家医保局标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖建设要求，高质量推进医疗保障信息化建设。11月27日，国家医保信息平台在自治区范围内实现全域上线运行，标志着自治区正式并入医保全国“一张网”，与全国医保信息互联互通、数据共享。建成内蒙古医保公共服务网上办事大厅、基层服务平台、自治区政务服务网便民应用等电脑端服务渠道，开通“内蒙古医保”APP、“蒙速办”APP、“国家医保服务平台”APP地方专区等5个“移动端”掌上服务渠道，实现全区单位服务应用14个，个人服务应用37个，并实现基本医疗保险关系转移接续等6项服务事项“跨省通办”。

【医保基金监管】  以自治区人民政府令出台《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，内蒙古自治区人民政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》等文件，为基金监管提供法律依据和支撑。打击欺诈骗保，实现专项整治全覆盖，全年检查定点医药机构18283家，处理6578家，追回医保基金2.8亿元。全面开展存量问题“清零行动”，处理定点医药机构432家、参保人员21人，追回医保基金6537.5万元。做好国家基金监管“两试点一示范”工作，兴安盟、乌兰察布市作为国家医保基金监管方式创新试点及智能监控示范点在终期评估中均获评“优秀”。加强基金运行分析，乌海市在国家城乡居民医疗保障基金运行评价排名中位列全国第一。

【医保公共服务管理】  统一全区医保政务服务事项和业务经办标准，优化办事流程、简化办事材料，持续优化营商环境，开展行风建设，提升医保经办服务水平。推行以医保电子凭证为载体的便民服务，参保群众可依托医保电子凭证进行就医购药、信息查询和费用结算。（刘雪峰）